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汕头市医疗保险须知 
2012-08-22 

汕头市医疗保险患者住院须知

一、医保病人办理住院手续

1)职工医保病人持《医保证》、居民医保病人持第二代身份证到住院收费处办理。未带参保凭证的,必须在办理住院手续后3个工作日内向住院收费处补交。

2)离休干部由就诊医生出具疾病证明书→医保科盖章市社保备案,换取记账单→持记账单、离休干部医疗手册到住院处登记。

二、特殊门诊病种鉴定程序

职工、居民医保病人符合规定病种,到医保科领取《汕头市基本医疗保险门诊特定病种鉴定证明书》,由主诊医生填写申请,副主任以上医生签章,医保科审核、盖章,后由患者或家属送所属社保局申请。

待遇:起付80/月,病种不同限额及报销比例也不同,具体如下表:

城镇职工门诊特定病种基本医疗保险待遇表

序号

疾病种类及治疗方式

每月基本医疗费用申报限额(元)

基本医疗保险基金报销比例

1

恶性肿瘤

500

 在职非公务员60%、      退休非公务员70%        在职公务员80%、        退休公务员85%

2

糖尿病

3

心脏病

冠心病

4

慢性心功能不全Ⅱ级及以上

5

慢性肾功能衰竭非透析治疗

6

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

7

精神分裂症

8

情感性精神病

分裂情感性精神病

9

偏执性精神病

10

躁狂抑郁症(躁狂发作或抑郁发作)

11

系统性红斑狼疮

12

帕金森病

13

肝硬化(失代偿期)

14

血友病 

15

脑血管意外后遗症

脑梗塞后遗症

850

16

脑出血后遗症

17

蛛网膜下腔出血后遗症

18

脑血栓后遗症

19

脑肿瘤手术后遗症

20

脑外伤后遗症

21

尿崩症

1250

22

再生障碍性贫血

23

珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)

24

骨髓增生异常综合症

25

慢性肾功能衰竭透析治疗

3750

 在职非公务员80%、      退休非公务员84%        在职公务员90%、        退休公务员92%

26

肾脏移植术后抗排斥反应治疗

5850

27

肝脏移植术后抗排斥反应治疗

28

骨髓移植术后抗排斥反应治疗

 

居民医保特殊门诊待遇表

疾病种类及治疗方式

每月基本医疗费用申报限额(元)

基本医疗保险基金报销比例

恶性肿瘤、糖尿病;冠心病;慢性心功能不全Ⅱ级以上;慢性肾功能衰竭非透析治疗;慢性阻塞性肺疾病;精神分裂症;分裂情感性精神障碍;偏执性精神病;躁狂症;系统性红斑狼疮;肝硬化;血友病;脑梗塞后遗症;脑出血后遗症;再生障碍性贫血;珠蛋白生成障碍;骨髓增生异常综合症;

500

一档30%

二档50%

慢性肾功能衰竭透析治疗;

 器官移植术后抗排异治疗;

3750

三、申报家庭病床的程序:

符合下列条件者可办理家庭病床继续治疗。

1).恶性肿瘤门诊放、化疗患者

2).需卧床治疗的骨折患者

3).白内障门诊手术治疗的患者

申报程序病人到医保科领取或社保局网上下载《汕头市医疗保险家庭病床申请表》一式三份,由具有本专业付主任或主任医生职称的医生填写,医保科科长审核,并附疾病证明书,检查报告单,医嘱复印件等证明材料,到所属社保经办机构办理备案手续,病人凭已审批的《汕头市医疗保险家庭病床申请表》到住院收费处办理入院手续。参保人自办理备案手续次日起,享受家庭病床待遇。

待遇:起付标准为400元。报销比例同住院,即在职公务员报销90%,在职非公务员报销80%,退休公务员报销92%,退休非公务员报销84%,居民报销50%。一个年度内享受家庭病床待遇的时间不超过60天。

四、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

1、服务项目类:院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士特需医疗服务。

2、疾病诊疗项目类:各种美容、非功能性整容、矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费用。

3、其他项目类:A各种新技术、新诊疗项目以及未经市卫生行政部门批准和市物价部门核定价格新开展的检查治疗项目;B因工伤残的检查治疗费用;C由于打架、斗殴、酗酒、违法犯罪行为、交通事故、医疗事故、故意自残、以及性乱而染上性病等所发生的费用;D应当出院拒不出院的费用、挂名住院和不符合住院标准的病人所发生的住院医疗费用;到非定点医疗机构就医及自行转诊、自找医生所发生的医疗费用。

五、儿童重大疾病:白血病救治报批程序:

1、审批程序:家长拿患儿的身份证(户口本)、医保卡、诊断病历→所在区、县社保经办机构申请填写《汕头市儿童白血病审批表》所在区、县社保经办机构、民政局审批到附二院儿科就诊→科室主任审核→医保科审批-住院收费处办理入院手续。住院总费用在我院即时补偿90%

2、对象:0-14周岁的城乡居民基本医疗保险参保人。

3、病种:1.儿童急性淋巴细胞白血病                                      

         2.儿童急性早幼粒细胞白血病

4、费用:全程限额结算标准: 1.急淋标危10万。

                            2. 急淋中危15万。

                            3. 急淋高危22万。

                            4. 急早幼粒10万。

(供稿  医疗保险管理科)